Когда делают второй скрининг при беременности: сроки проведения и нормы

За время вынашивания ребенка женщине необходимо пройти целый ряд обследований, направленных на выявление вероятных отклонений в развитии эмбриона – результаты анализов и лабораторной диагностики позволяют своевременно заметить возможные трудности и принять решение о методах лечения или о необходимости искусственного прерывания беременности.

Одними из исследований, которые должна пройти будущая мама, являются три скрининга – проводятся по одному в триместр.

Второй скрининг при беременности – одна из ключевых точек, когда может быть принято окончательное решение о потребности выполнения медицинского аборта в тех случаях, когда здоровью женщины угрожает серьезная опасность.

Что такое скрининг

Термин «скрининг» имеет английское происхождение и означает «отсев», «отбор». В медицине под скринингом подразумевают комплексное обследование беременной, позволяющее выявить наличие отклонений внутриутробного формирования плода на разных этапах развития (синдромы Дауна, Патау, Эдвардса и др.).

Поэтому в течение каждого из триместров беременности (I, II, III) назначается по одному такому обследованию в тех случаях, когда врач счел подобное необходимым.

Во время скрининга второго триместра проводят два взаимодополняющих обследования, направленных на определение рисков развития генетических и наследственных нарушений у ребенка:

УЗИ;
биохимический анализ крови – тройной тест: на общий хорионический гонадотропин (ХГЧ), альфа-фетопротеин и свободный эстриол.

В то время как диагностика посредством ультразвука носит плановый характер и является обязательной для всех, биохимию состава венозной крови при втором скрининге назначают дополнительно при наличии соответствующих показаний (см. ниже). Цель этого теста – подтвердить либо опровергнуть показания, полученные во время проведения скрининга в первом триместре.

Необходимость исследования

За время беременности из единственной яйцеклетки, подвергшейся оплодотворению, развивается сложный организм. В период внутриутробного созревания формируется уникальная система «плацента-плод», включающая в свой состав триллионы клеток, погибающих, восстанавливающихся и находящихся в безостановочном взаимодействии. В результате этого процесса происходит образование внутренних органов и жизненно важных систем ребенка.

Читайте еще: Первый скрининг при беременности

На развивающийся эмбрион через взаимосвязь с материнским организмом постоянно воздействуют внутренние и внешние факторы, способные в той или иной мере сказаться на нормальном формировании плода. Иногда это способно стать причиной серьезных сбоев в процессе онтогенеза – внутриутробного развития младенца в организме матери. Часто такого рода нарушения выражаются в искажении хромосомного набора – кариотипа – человека.

Серьезные сбои приводят к прекращению эмбрионального развития, и часто женщина даже не имеет представления, что была беременна – просто наблюдался некий сбой в сроках менструальных циклов.

Но искажения в наследственном зародышевом материале способны быть и менее серьезными:

генные дефекты;
лишние хромосомы;
вызванные негативным воздействием в период вызревания эмбриона нарушения и т.п.

В таком случае онтогенез продолжается, но следствием приведенных нарушений становится формирование дефектов в развитии и работе внутренних систем и органов. Дополнительные обследования и должны как раз выявить подобные отклонения.

Основные цели скрининга во время 2 триместра:

определение нарушений состояния околоплодной жидкости, маточных стенок, цервикального канала и плаценты;
оценка общего состояния малыша – замеры размеров конечностей, тела, головы и сравнение с нормами;
проверка состояния нервной системы плода;
выявление искажений кариотипа и оценка риска развития синдромов Дауна, Эдвардса, Патау.

Особое значение второй скрининг имеет в вопросе выявления хромосомных нарушений, ведущих к проявлению синдрома Дауна. С помощью УЗИ не всегда удается отследить эту патологию – явных аномалий анатомического строения при таком диагнозе может и не быть (в отличие от других случаев трисомии), а внутриутробная оценка интеллектуальных возможностей не представляется возможной.

Потому выявить наличие дополнительной хромосомы в 21 паре возможно только в том случае, когда делают второй скрининг в полной форме, не ограничиваясь показаниями ультразвукового исследования – с биохимическим анализом крови.

Сроки проведения второго скрининга

Будущим мамам полезно знать, что сроки второго скрининга (биохимии крови) и проведения УЗИ различаются.

Для выполнения биохимического анализа наиболее благоприятным считают отрезок времени с 16 недели по 5-6 день 18 недели беременности. Если отложить проведение процедуры второго скрининга на 19 неделю, то результат тройного теста может содержать существенные погрешности.

Это связано с тем, что начиная с этого периода содержание ХГЧ, АФП и эстриола, по которым проводится исследование, в крови женщины существенно повышается – их начинают вырабатывать плацента и печень плода.

Второе УЗИ лучше проводить на 19 или 20 неделях вынашивания плода, хотя и на более поздних сроках гестации (вплоть до 24 недели) возможно проведение ультразвукового диагностирования. Анатомия плода в этот период уже достаточно сформирована, чтобы выявить несовместимые с жизнью или ведущие к инвалидности патологии, начиная с нарушений онтагенеза, выраженных в чрезмерной хрупкости костей, и заканчивая отсутствием больших полушарий головного мозга – анэнцефалией.

В зависимости от результатов УЗИ и второго биохимического скрининга, проведенных в надлежащие сроки, и выявления отклонений в ходе беременности, может быть принято решение как о необходимости прерывания, так и о потребности в проведении инвазивных исследований. К последним относятся амниоцентез – получение клеток формирующегося младенца из околоплодных вод, а также кордоцентез – забор пуповинной крови. Стоит отметить, что инвазивные методы считаются относительно опасными: риск прерывания беременности при их использовании составляет 1% от общего числа случаев.

Несмотря на различие в сроках проведения второго скрининга и УЗИ, рекомендуется добиться минимальной задержки между ними. Чем меньшим промежутком разделены скрининговое и ультразвуковое обследования, тем более достоверными будут показания и оперативным – принятие решения.

Что смотрят

Как упоминалось, скрининг при беременности – процедура, которая может состоять как из одной части, включающей только обследование ультразвуком, так и из двух, если проводится также биохимический анализ крови. Во втором случае говорят о проведении комбинированного исследования, которое включает также консультацию с врачом-генетиком.

Во время диагностирования с помощью ультразвука оценивают следующие параметры:

Особенности плода – первый показатель, определяющий, как будет дальше вестись обследование, включает сведения:

сколько плодов – если картинка с прибора показывает наличие нескольких плодов, то весь спектр дальнейших исследований осуществляется для каждого в индивидуальном порядке;
наличие и интенсивность сердечного ритма;
расположение относительно родовых путей.

Фетометрия плода – позволяет выявить задержку развития, в нее входят следующие измерения:

окружности живота и головы;
длина конечностей;
бипариетальный размер (БПР) – расстояние между буграми теменных костей головы;
лобно-затылочный размер (ЛЗР) – удаленность предельно отстоящих точек лба и затылка.

Анатомические параметры – по ним производится комплексная оценка соответствия норме показателей внутренних органов, для чего принимают во внимание:

наличие либо отсутствие (при анэнцефалии) костей черепа в мозговой области;
состояние головного мозга и ликвороносных путей;
наличие и размеры лицевой части черепной коробки;
степень и качество формирования конечностей;
целостность и форма позвоночника;
строение и объем легких;
количество и соотношение размеров камер сердца;
форма и размеры мочевого пузыря и почек;
состояние печени и пищеварительных органов;
наличие нарушений целостности брюшной стенки;
строение внешних половых органов.

Состояние матки:

наличие угрозы прерывания беременности из-за гипертонуса;
присутствие опухолей-миом;
состояние области послеоперационного рубца (если прежде имело место кесарево сечение).

Структура плаценты:

признаки отслоения;
степень зрелости (на этом этапе обычно – 0);
однородность структуры (обычно однородная);
расположение в полости матки относительно родового канала;
толщина плацентарного диска в мм (в норме – около 20).
Количество околоплодной жидкости.
Состояние истмико-цервикальной области родовых путей.

Соответствие норме пуповины:

толщина;
число кровеносных каналов;
наличие узлов;
вероятность перекручивания.

Исходя из полученных по результатам УЗ-обследования сведений, делается вывод о том, насколько уровень развития плода соответствует текущему сроку, насколько высокой является вероятность развития врожденных пороков, проблем с плацентой, а также проявления истмико-цервикальной недостаточности.

Читайте еще: Когда делают третий скрининг при беременности

Комплексный второй скрининг (та его часть, что связана с проведением биохимического исследования крови) в настоящий момент осуществляется бесплатно только в случаях, когда беременная относится к одной из групп риска. Другим желающим сделать означенный тест придется заплатить. В ходе тройного теста производится оценка по трем ключевым показателям:

содержанию АФП – уровень его в крови будущей мамы достигает к 16 неделе беременности показателей, которые возможно оценить посредством диагностических процедур;
количеству в крови ХГЧ – еще одного гравидарного гормона, активно синтезируемого во время беременности;
уровню свободного эстриола, концентрация которого в женской крови значительно возрастает в период вынашивания ребенка.

То, сколько этих гормонов на единицу объема содержится в крови беременной, способно указать на вероятность развития таких болезней и отклонений у плода, как:

нарушения работы печени;
синдром Дауна;
синдром Шершевского-Тернера;
аномалии внутреннего развития;
нарушения при формировании ЦНС;
синдром Эдвардса;
угроза выкидыша или гибели;
вероятность задержек в развитии и др.

Как проходит процедура

Разобравшись, во сколько недель и зачем осуществляется процедура второго скрининга, стоит ознакомиться с тем, как непосредственно она проводится.

В заранее назначенный гинекологом день будущая мать сдает венозную кровь для проведения теста. Затем она заполняет анкету следующего содержания:

ФИО;
дата сдачи анализа;
дата рождения;
срок беременности на момент взятия крови для скрининговой процедуры;
масса тела;
этническая принадлежность;
количество плодов – многоплодная беременность или нет;
информация о наличии хронических заболеваний;
информация о зависимостях (никотиновая, алкогольная и т.п.);
способ оплодотворения – естественный или искусственный.

С помощью полученных комментариев пациентки медики посредством специального программного обеспечения делают предварительные выводы о рисках патологических ситуаций в ходе развития плода в каждом конкретном случае. Поэтому нужно запомнить, что второй скрининг – это только оценка вероятности формирования пороков развития, а не окончательный диагноз.

По результатам тройного теста назначаются консультации врача-генетика, чтобы добиться предельно точной оценки рисков.

Также показания, которые дал скрининг второго триместра, сравниваются с результатами первого тестирования – получили ли подтверждение первоначальные подозрения или нет. Для обеспечения лучшей точности предпочтительно, чтобы как первое, так и второе скрининговые обследования проходили в одной и той же лаборатории. Это позволит исключить расхождение в расшифровке полученных сведений.

УЗИ проводится в трансабдоминальной форме – датчик располагается на передней брюшной стенке. Во время обследования пациентка лежит в горизонтальном положении. Проводящий диагностику специалист должен обладать соответствующим уровнем в области пренатального диагностирования.

Кому назначают

Уже говорилось, что полный скрининг включает в себя дополнительное обследование. В отличие от обязательного УЗИ, будущая мать вправе отказаться от проведения анализа крови. Но бывают ситуации, когда врачебные предписания настоятельно рекомендуют прохождение полноценного курса исследований – обычно такое происходит при наличии у курирующего медицинского специалиста подозрений на возможность появления патологий у плода. Чаще всего к проведению скрининга прибегают в следующих случаях:

мать, отец (или оба) будущего ребенка имеют возраст старше 35 лет;
первый скрининг выдал плохие показатели;
матерью перенесена вирусная инфекция на ранней стадии созревания эмбриона;
в прошлом у беременной женщины были случаи выкидышей, замирания беременности, аборты или факты мертворождения;
в роду у родителей присутствуют генетические заболевания, передающиеся по наследству;
прием на ранних стадиях беременности ряда медикаментов, обладающих негативным влиянием на развитие эмбриона;
присутствие аномалий хромосомного набора у ранее рожденных женщиной детей;
наличие зависимости (алкогольной, наркотической и т.п.) у родителей;
хронические и аутоиммунные заболевания у беременной;
воздействие радиации или работа на вредном производстве;
онкология у матери во время беременности;
родственные связи между родителями будущего малыша.

Как уже было написано, второй скрининг при беременности назначается для проверки результатов первого или в том случае, если вероятность патологии была обнаружена уже после окончания первой трети созревания плода в утробе.

Как подготовиться к анализу

К изучению биохимии крови, как и к любому иному анализу во время беременности и вне ее, следует предварительно подготовиться. Это позволит минимизировать процент погрешности во время проведения тестирования.

Сдается тройной тест обычно утром на голодный желудок. Вместо завтрака – стакан воды, не позднее, чем за полчаса до обследования. Если анализ назначен не на утренний период, то нужно воздержаться от пищи в течение минимум 5 часов – в это время можно пить исключительно негазированную воду.

Соблюдение особой диеты не требуется, поскольку снимаемые показания не находятся в зависимости от обмена веществ, но за сутки до тройного теста лучше исключить из рациона:

жирную пищу;
сладости;
рыбу;
морепродукты;
цитрусы.

Дополнительной подготовки для УЗИ не требуется: если в первом триместре диагностика проводилась при переполненном мочевом пузыре (требовалось много пить и терпеть), чтобы добиться четкой визуализации, то теперь роль акустического экрана играет околоплодная жидкость.

Нормы и возможные отклонения

Женщинам, проходящим соответствующие обследования в период беременности, стоит помнить, что показатели нормы при проведении второго скрининга способны различаться в зависимости от применяемых конкретной лабораторией методик и используемых единиц измерения. Так, АФП можно измерять в МЕ/мл или ЕД/мл, а ХГЧ – в мЕД/мл, ЕД/мл, нг/мл.

Помимо этого схожие показания, полученные в ходе тестов, для разных женщин могут трактоваться по-разному – что для одной будет нормально, для другой окажется отклонением. Причиной такой разницы становится ряд факторов, влияющих на получаемые сведения:

вес тела;
число плодов;
вредные привычки;
хронические болезни;
искусственное оплодотворение.

Также учитывается тот факт, что по отклонениям одного из показателей определить полную картину течения беременности не представляется возможным. Поэтому в задачу медика-генетика входит составление прогноза, исходя из совокупного анализа имеющихся показаний.

Принимая во внимание сложность просчета показателей из-за большой величины погрешности, вычисления осуществляют программным методом – с помощью специализированного ПО высчитывают МоМ (multiple of median – кратное медианы). Эта переменная представляет собой результат деления текущего индивидуального показателя по тому или иному гормону на средние нормы гормонального содержания для определенных параметров массы тела, срока беременности и расы.

Показатели нормы МоМ едины для всех лабораторий и колеблются в пределах 0,5-2,5 для моноплодной беременности.

По результатам вычисления указанного показателя и делается вывод в каждом отдельном случае – записывается в виде дроби, в которой величина знаменателя обратно пропорциональна степени риска:

до 1:380 – норма;
1:360-1:250- высокий;
1:100 – очень высокий и т.д.

При уровне свыше 1:100 беременной предлагается согласиться на инвазивную диагностику – амниоцентез. Взятая посредством специальной иглы проба околоплодных вод позволит с точностью определить наличие соответствующих отклонений. Однако проведение подобных исследований связано с возможностью лишиться ребенка.

Что влияет на результат

Описанный метод относится к категории надежных. Но даже для него характерным является наличие большого числа вероятных ошибок из-за погрешности вычислений. На получаемые в результате проводимого во 2 триместре беременности скрининга оказывают влияние следующие факторы:

наличие нескольких плодов – гормоны вырабатываются каждым, и потому показатели оказываются большими и часто некорректными;
избыточный вес – при ожирении наблюдается гормональный дисбаланс, поскольку жировой ткани свойственно накапливать женские половые гормоны;
дестабилизация гормонального фона ввиду возраста;
наличие вредных привычек;
стрессовые состояния;
искусственная беременность – для подготовки к оплодотворению производится соответствующая гормональная накачка;
некорректные данные о времени беременности;
гормональные всплески, вызванные приемом лекарств.

Девушкам, которые обеспокоены планированием будущей беременности, стоит перестать волноваться: те времена, когда соответствующим уровнем развития медицины обладали только такие города, как Москва, Санкт-Петербург и региональные столицы, остались в прошлом.

Теперь полный комплекс исследований при беременности, включая скрининги, делают в большинстве медучреждений России. Узнать о доступности подобных методов обследования в той или иной клинике возможно при личном посещении или при визите на сайт соответствующего медцентра.